卫生部、保监会等六部委去年8月出台政策，鼓励各地积极探索利用基本医疗保险基金购买商业大病保险，提高城乡居民重特大疾病保障水平。

将商业保险机构引入基本医疗保障体系，群众能得到哪些好处？保险公司如何实现商业利益与参保人利益的双赢？商、政合作，从制度设计到运行模式，有哪些“磨合”与“空白”需要提前考量？近日，记者赴山西省太原市采访了商业保险机构经办城镇职工大病保险情况，该市的实践与摸索，为我们探究上述问题提供了样本。

“大病险”解决大负担

职工个人只负担一成医药费

冬日阳光下的太原市中心医院血液透析室明亮温暖，49岁的李宝生脸色和精神都不错，不像肾透析10多年的人。

“2000年生病时，我和爱人年收入不到2万元。透析一年最少花7万元，自家难成啥样不用说，连亲戚朋友都被我借穷了。”

李宝生说，在困境中挨了三年，他终于等到了“救星”——

2000年，太原市政府正式启动城镇职工基本医疗保险工作。然而开办之初，由于保障水平低，参保者受益并不多，职工及其家庭因病致贫、因贫弃治等难题仍未解决。

自办效果不佳，政府将目光转向商业市场。2003年，太原市医保主管部门通过招标选择中国人寿承办全市城镇职工大病医保业务。当年起，全市参保职工与企业共同缴纳60元保费至医保中心，再由医保中心划拨给保险公司。保险公司负责报销城镇职工基本医保封顶线2.4万元以上、大病保险封顶线12.4万元以下的，最高报销额度为10万元的大病费用，并且自负盈亏。

10年来，城镇职工基本医保封顶线从2.4万元逐步提至8万元，大病医保的支付限额也从12.4万元提至40万元。总体上，参保职工的大病医疗费用报销比例一直保持在90%左右。

“现在我做肾透析每年花费不到1万元，自己家完全能负担。”李宝生微笑着说，按时透析，并且不再拖累亲友，增强了他顽强生活下去的信念。

商业保险参与基本医保，不仅提高支付限额，还扩大了病种报销范围。2011年起，太原市医保中心和中国人寿推出惠民新政：扩大门诊报销慢性病病种；在全国率先取消门诊病人肾透析费用的总额控制并增加透析药品种类，等等。这些举措减轻了大病患者的经济负担，尤其提高了肾透析患者的生命质量。

10年间，太原市城镇职工大病医保的参保人数从最初的11.5万人增加到99.25万人，太化、太钢、太重等退休员工较多的大型老企业全部纳入到大病医保参保范围；10年累计为3.99万人次报销了总额达6.22亿元的大病医疗费用。太原市成为全国范围内政企合作时间最长、覆盖范围最广、参保职工受益最深的省会城市之一。

“大病险制度让参保职工切实受益。”太原市中心医院血液透析室护士长王惠说，“以前老病号们‘憋’到黑紫才来一次，你看现在满屋子都是按时透析的患者。看病人不再受苦，我们从心里感激大病保险制度。”

政、商、医三方制约

用较低保费实现较高保障

对比政府自办，太原的政企合办大病保险究竟有哪些优点？

——大病制度的科学性和可持续性增强了。“保险公司利用长期积累的寿险经验数据，定期对大病保险业务的经营情况和相关数据进行深入分析，为社保部门各项政策的制定提供数据支撑。提高支付限额、扩大慢性病报销病种范围、增加报销药物等措施能实现稳妥推进，跟保险公司的‘会算计’离不开。”中国人寿太原分公司总经理张文庆说。

——大病保险制度的运行效率提高了。太原市医保中心主任欧阳湘晋认为，商业机构的参与，不仅帮政府减轻了增设人力及机构的压力，降低了大病保险制度的运行成本，也充实了对过度医疗、挂床住院等不合理医疗行为的监督力量，防止医保基金的跑冒滴漏。“双方成立了审查组，向医院派驻代表，强化对医疗行为的管控。保险公司发挥专业优势审核医疗行为，医保中心行使管理职能惩错纠偏，在遏制过度收费、引导合理消费以及优化医疗服务上取<