在保大病、保住院的基础上，同时兼顾门诊保障，将城镇职工和城乡居民基本医疗保险所有参保人员全部纳入覆盖范围，将所有符合条件的一、二、三级医疗机构和基层医疗机构纳入门诊统筹定点医疗机构范围，参保人员可在统筹区域内任意选择定点医疗机构门诊刷卡就医。

    3月22日，北京。人力资源和社会保障部科学技术办公室组织专家对成都市人力资源和社会保障局与中国劳动保障科学研究院共同承担的2010年部级课题“基本医疗保险‘可选择’门诊统筹研究”进行了结题评审验收。

    通过近一年的探索，成都呈交了这样一份答卷：在试点的温江区，“可选择”门诊统筹制度覆盖全区32.2万参保人员，与普通门诊统筹仅覆盖城乡居民基本医疗保险参保人员相比，制度覆盖面扩大45.5%。在随机调查中，对“可选择”门诊统筹制度表示满意的患者达96.3%，对制度表示认可的医疗机构达95.7%。

    就在当天，课题通过了人社部科技办组织的结题评审，评审专家组认为“可选择”门诊统筹是一项创新性研究成果，具有实践指导意义和推广价值。人社部医保司领导批示：“成都门诊统筹工作探索取得了很大成绩，对全国医疗保险门诊统筹工作有很重要的借鉴作用。”

    在这项国内外均无可学习借鉴样本的情况下，成都通过边研究边试点，走出了一条“可选择”门诊统筹的成都路径。

    群众受惠：

    看病不难不贵

    在温江区永宁镇，居民林国成1月的一次门诊记录，因门诊所产生的费用为57.91元，报销额为12.81元。“现在不仅能报销门诊费用，我还能自己选择到哪里看病，心里满意得很。”57岁的林国成对于“可选择”门诊统筹怀着一份感激之情。

    去年9月，林国成由于中风引发了脑溢血，意识恢复之后，需要定期去医院进行复查。自从门诊统筹实施以来，他复查产生的门诊费及中药费都能报销，每一次自己只出30余元钱，极大地减轻了经济负担。

    林国成是32.2万受惠群众中的其中一名。

    自2010年8月起，温江区试点运行“可选择”门诊统筹。温江区的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员可选择任一定点医疗机构门诊刷卡就医，享受实时报销。医疗保险经办机构根据网上实时审核监控结果，与定点医疗机构进行结算。

    与普通门诊统筹一年内只能选择一家乡镇（社区）医院就医相比，“可选择”门诊统筹更加方便参保人员就医，制度受益面显著扩大。截至今年2月，共有2.1万人次享受门诊统筹报销，与实施“可选择”门诊统筹前相比，受益面扩大了5.8倍。

    去年12月，温江区社情民意调查中心对“可选择”门诊统筹进行了抽样调查，先后对1124名患者进行了随机测评。结果显示，全部受访者中对实施“可选择”门诊统筹表示非常满意的占56.7%，基本满意的占39.6%，不满意的仅占3.7%。

    推进医改：

    基本基层机制的三方着力点

    在“可选择”门诊统筹研究课题的结题评审意见里有这样一段话：该课题选择我国医疗保险改革发展中的关键性难题，着眼城乡统筹和区域协调，研究基本医疗保险范围内“可选择”门诊统筹模式及其应用，探索了个人账户向互济性转化的有效途径、定点医疗机构信息技术体系构架。

    在庞大的医改进程中，“可选择”门诊统筹是难题。但在成都市的试点过程中，这一难题被逐渐攻破，并在引导群众到基层医疗机构就医、促进基本药物使用以及探索个人账户的共济三大方面作出了新贡献。

    “从去年到现在，来院里看病的病人明显增多了，和去年同期相比至少增加了50%左右。”温江区永宁镇卫生院医保办主任尹华燕的感悟很深。在成都“可选择”门诊统筹制度设计中，乡镇（社区）医院的报销比例最高达到了30%，医院级别越高，报销比例则依次降低10个百分点。通过设置向基层医院倾斜的政策，从政策上引导和鼓励患者到基层医疗机构就医。

    数据显示，在实施“可选择”门诊统筹后，参保人员门诊选择医院的比例依次为乡镇（社区）医院57%，一、二级医院为25%，三级医院为18%。参保人员“小病进社区”理念逐步形成，同时也有效地促进了基层医疗机构的发展。

    除此之外，“可选择”门诊统筹药品支付范围设定为国家基本药物，通过引导，提高了国家基本药物门诊使用率。据统计，“可选择”门诊统筹实施后，乡镇（社区）医院国家基本药物使用率提高19.1个百分点，切实促进了国家基本药物的使用，降低了老百姓的就医负担。

    “医疗保险的理念就是通过社会统筹的方式来分担疾病的风险。”温江区医保局局长吴海青认为，以前医保卡中的个人账户金只能用于个人门诊和购药，不能实现医保基金的共济作用，但是现在我们在城镇职工参保人员中，每个月抽出5元钱进行整合，用于门诊的报销。每年每人平均个人账户减少了60元，但是一年却获得了最高400元门诊报销保障。

    个人账户如何实现共济，这是一项从中央到地方都在探索的改革。在近一年的试点过程中，探索了个人账户支付功能转换的问题，对如何合理使用个人账户基金，合理盘活个人账户基金给出了一个良好的路径。3月22日的评审会上，成都市“可选择”门诊统筹试点过程中个人账户的共济探索得到了专家的一致认可。

    专家评价：

    这是一个超前的创新的课题

    清华大学社会保障研究中心主任杨燕绥认为，“可选择”是全世界都在探索的课题，包括医疗保险服务最为昂贵的美国，“可选择”这个巨大任务也没完成。但成都市开展试点的温江区，区内23家医院可以任意选择，从大方向上看，这个绝对是正确的，也绝对是超前的。此外，成都市的试点提高了定点医疗机构管理水平，不仅实现了门诊就医信息和费用信息的实时传输和数据共享，还实现了门诊医疗服务全程数字化。实现诊疗信息和费用信息的实时传输、实时共享和实时监控，是这个课题非常重要的价值。

    人社部规划财务司相关领导说，边实践，边探索，边总结的课题方式很有创新意义。特别是探索了个人账户的互济性转化，在这方面有理论性突破，借鉴意义很大。希望下一步工作中，边推广、边总结、边改进，对全国的推广做一个献礼。

    2011年，成都市启动实施医疗保险制度改革的第十个年头。通过近十年的改革发展，已经形成了以城镇职工和城乡居民基本医疗保险为主体，以城乡大病医疗互助补充保险和医疗困难救助为辅助的医疗保险体系，实现了基本医疗保险制度城乡统筹、市级统筹和全域结算。

    成都市通过深入研究和试点运行，从参保人员权益出发，初步形成了基本医疗保险“可选择”门诊统筹的政策框架，同时探索了个人账户向互济性转化的有效途径，初步建立了较为完善的门诊医疗费用实时监管、实时结算的信息系统规范、流程、基本数据库，以及与定点医疗机构管理服务要求相对应的信息技术体系构架。下一步，成都市将在课题取得初步成效的基础上，根据专家提出的建议意见，完善“可选择”门诊统筹制度机制，着力推进课题成果转化与应用，为深化医药卫生改革作出新的贡献。